Seguros Seguros públicos de salud Disparidades en la salud Ejemplos del acceso de una población a un tipo específico de atención médica Referencias El acceso a servicios de salud se identifica como la capacidad para conseguir atención médica cuando se necesita. Es un término general que es afectado por todo, desde la ubicación de los centros de salud y la disponibilidad de proveedores médicos, hasta los seguros médicos y el costo de la atención médica. El acceso puede ser afectado por la falta de transportación y por barreras culturales y de idioma, entre otras cosas. El acceso a la atención médica, o la falta de dicho acceso, tiene consecuencias importantes sobre la morbosidad y la mortalidad. Aquí veremos, sucesivamente, tres dimensiones del acceso: seguros, población y tipo de atención. Seguros En los Estados Unidos, un factor determinante de particular importancia para el acceso a atención médica es el seguro médico.(1) Una división de la población es la que hay entre los que tienen seguro y los que no. En el 2005, 46 millones de personas no contaron con seguro médico en los Estados Unidos (esto representa aproximadamente el 16 por ciento de la población).(1) La razón y la cantidad de personas no aseguradas aumentaron entre el 2002 y el 2003 en el caso de los blancos no hispanos (de 10.7 por ciento y 20.8 millones a 11.1 por ciento y 21.6 millones), pero no en el caso de los afroamericanos.(2) Aunque la cantidad de no asegurados aumentó en el caso de los hispanos (de 12.8 millones a 13.2 millones), el porcentaje de no asegurados permaneció sin cambios en 32.7 por ciento.(2) La cantidad de gente que cuenta con seguro inadecuado es mucho mayor. En los EE.UU hay 52 millones de personas que no tienen seguro o están subaseguradas (se considera que el individuo está subasegurado si ha habido un periodo sin cobertura médica en los últimos dos años).(3) Adicionalmente, los tipos de seguro en los EE.UU. varían ampliamente. Un seguro privado, generalmente patrocinado por el empleador, puede cubrir todas las necesidades de atención médica, dental y mental de una familia, o tan solo una pequeña parte de ellas. El porcentaje y la cantidad de personas cubiertas por seguro médico basado en empleo cayó entre el 2002 y el 2003 de 61.3 por ciento y 175.3 millones a 60.4 por ciento y 174.0 millones. (3) Regresar al inicio Seguros públicos de salud os programas públicos de seguro médico comenzaron en 1965 e incluyen Medicare, Medicaid, CHAMPUS y el Servicio de Salud Indígena; estos programas varían ampliamente entre ellos. Medicare es el programa nacional de seguro médico para personas mayores de 65 años y para algunos menores de 65 con discapacidades. Medicare provee cobertura a aproximadamente 40 millones de individuos.(4) Medicaid es un programa que da asistencia a individuos y familias de bajos ingresos y recursos. Es la mayor fuente de financiación de servicios médicos y relacionados con la salud para gente con ingresos limitados, pero sus provisiones varían de estado en estado.(4) CHAMPUS es un programa que cubre necesidades médicas únicamente para militares, ex-militares y sus dependientes.(5) El Servicio de Salud Indígena es un programa federal de salud que sirve a unos 1.6 millones de los 2.6 millones de indios americanos y nativos de Alaska que se estiman en la nación.(6) Su asignación anual es de aproximadamente $3.5 mil millones.(6) Por último, en 1996-7, el Congreso de los EE.UU. creó los Programas Estatales de Seguro Médico Infantil (State Children’s Health Insurance Programs, o SCHIP), que son programas especiales de Medicaid diseñados para niños cuyos padres tal vez no calificarían para cobertura médica pública. Bajo los SCHIP, quedan cubiertos los niños que viven en una familia con un ingreso menor que el 200 por ciento del Nivel Federal de Pobreza (Federal Poverty Level, o FPL) o cuya familia tiene un ingreso no mayor que 50 por ciento más que el límite estatal para tener derecho a Medicaid. Disparidades en la salud Aparte del seguro médico, hay muchos factores que afectan el acceso a la atención médica. Una manera de contemplar estos factores puede ser en términos de dos sencillas preguntas: ¿quién? y ¿qué? Esto es, quién necesita la atención médica, y qué tipo de atención médica necesita? No todas las poblaciones de los EE.UU. tienen el mismo acceso a la atención médica; además, el acceso también varía según el tipo de atención que se requiere. En muchas ocasiones, el acceso a tipos específicos de atención médica (como cuidado preventivo, atención primaria, atención de largo plazo o cuidado mental) de una población en particular (sea niños, mujeres, miembros de grupos étnicos o raciales minoritarios, o aquellos con bajos ingresos) difiere del de la población en general. Tales disparidades son llamadas con frecuencia disparidades de salud. En vez de listar cada caso de disparidad en el acceso, vamos a ilustrar estas ideas con ejemplos específicos. A continuación presentamos cinco ejemplos del acceso de una población a un tipo de atención específico y de las barreras para recibir dicha atención. Para mayor información sobre cada tema, siga el vínculo o continúe su búsqueda a través de PubMed o Google. Regresar al inicio Población: infantil Tipo de atención: cuidado primario Barrera: política de atención administrada que limita la selección de prestadores de servicio Stevens et al. descubrieron que los niños de las minorías son afectados por políticas de atención administrada que restringen la libertad de elegir dónde obtener la atención. Los niños de las minorías experimentan una relación paciente-proveedor más pobre, en comparación con los niños blancos, aún cuando se controlan los factores socioeconómicos. Los encuestados asiáticos, afroamericanos e hispanos tuvieron relaciones de menor duración con su fuente regular de atención médica que los encuestados blancos. En promedio, los niños blancos habían estado viendo a su médico regular entre 1 y 2 años, mientras que los niños de las minorías en promedio sólo habían estado viéndolo entre 6 y 11 meses. Las políticas de atención administrada tienen una fuerte asociación negativa con la relación interpersonal de los niños minoritarios con sus médicos. De acuerdo tanto con información proveída personalmente como con datos validados, los asiáticos tuvieron los mayores déficits en las relaciones interpersonales, con disparidades entre 13 y 15 por ciento en comparación con los blancos.(7) Población: mujeres Tipo de atención: cuidados preventivos Barrera: carencia de fuente regular de cuidado El estudio realizado por Cornelius descubrió que la variable predictiva más consistente de que se buscará cuidado preventivo, sin importar raza ni origen étnico, es el hecho de tener un médico regular. Las mujeres con médico tenían al menos el doble de probabilidad que las que no habían recibido cuidados preventivos.(8)   Regresar al inicio Población: rural Tipo de atención: cuidado primario Barrera: reembolsos de Medicaid El resultado de un estudio llevado a cabo por Sheikh sugiere que la calidad de la atención para pacientes hospitalizados por infartos agudos al miocardio (IAM), o ataques al corazón, prestada a los beneficiarios de Medicare por hospitales de cuidado agudo en Kansas fue inferior en las áreas rurales, en comparación con las áreas urbanas. (9) Por los mismos servicios, Medicare paga a los hospitales y a los médicos rurales menos que a los hospitales y médicos urbanos, y es un mayor contribuyente a la mezcla de pagadores en las áreas rurales que en las urbanas. Medicare representa el 35% del gasto de salud en las áreas rurales, pero anualmente paga 18% menos por beneficiario rural que por beneficiario urbano. Tras haber sido aplicados todos los ajustes de tarifas de Medicare, los pagos promedio a los hospitales rurales son 40% menores que a los hospitales urbanos. (10)   Población: minorías Tipo de atención: cuidado primario Barrera: farmacias inadecuadas en los barrios de minorías Morrison encontró que más del 50% de una muestra aleatoria de farmacias de la ciudad de Nueva York no tenían un abastecimiento adecuado de medicamentos para tratar a una persona con dolor grave. Las farmacias de los barrios predominantemente no blancos tenían probabilidades significativamente menores de estar abastecidas de opioides que las farmacias de los barrios con mayoría blanca. Dos terceras partes de las farmacias que no contaban con opioides estaban en barrios donde la mayoría de los residentes no eran blancos. Este descubrimiento, junto con informes de que los pacientes no blancos tienen probabilidades significativamente menores que los blancos de recibir recetas para agentes analgésicos recomendados por la Agencia de Política e Investigación de Atención Médica (AHCPR por sus siglas en inglés), sugiere que los miembros de las minorías étnicas y raciales tienen un riesgo substancial de recibir un tratamiento inferior para el dolor.(11) Población: minorías Tipo de atención: salud mental Barrera: ubicación de los proveedores En un estudio sobre la utilización de servicios de salud mental por mexicoamericanos, Vega descubrió que eran más los residentes urbanos que usaban los servicios de especialistas en salud mental que los residentes rurales. Los residentes rurales tenían mayor probabilidad de utilizar los servicios de médicos generales y prestadores informales de cuidado.(12)   Regresar al inicio Referencias 1. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004 With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Maryland: 2004. 2. DeNavas-Walt, Carmen, Bernadette D. Proctor, and Robert J. Mills, U.S. Census Bureau, Current Population Reports, P60-226, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2003, U.S. Government Printing Office, Washington, DC, 2004. 3. Hoffman C, Schoen C, Rowland D, Davis K. Gaps in health coverage among working-age Americans and the consequences. J Health Care Poor Underserved 2001;12(3):272-89 4. http://www.cms.hhs.gov/medicare     5. http://www.ndw.navy.mil/Newcomers/Medical/champus.html     6. http://www.ihs.gov/index.asp     7. Stevens GD, Shi L. Effect of managed care on children's relationships with their primary care physicians: differences by race. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(4):369-77.   8. Cornelius LJ, Smith PL, Simpson GM. What factors hinder women of color from obtaining preventive health care? Am J Public Health 2002;92(4):535-    9. Sheikh K, Bullock C. Urban-rural differences in the quality of care for medicare patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2001;161(5):737-43.    10. Rosenthal TC, Fox C. Access to health care for the rural elderly. Jama 2000;284(16):2034-6.    11. Morrison RS, Wallenstein S, Natale DK, Senzel RS, Huang LL. "We don't carry that"--failure of pharmacies in predominantly nonwhite neighborhoods to stock opioid analgesics. N Engl J Med 2000;342(14):1023-6. 12. Vega WA, Kolody B, Aguilar-Gaxiola S, Catalano R. Gaps in service utilization by Mexican Americans with mental health problems. Am J Psychiatry 1999;156(6):928-34. Esta investigación fue financiada mediante la subvención #5G08- LM07653-02 de la National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina, o NLM), en apoyo de la creación de un sitio de Web llamado Factline: Tracking Health in Underserved Communities (Factline: el estado de la salud en las comunidades desatendidas), www.factline.org. Maestra en ciencias de salud pública Saqi S. Maleque, MSPH, investigadora; investigadora principal: Dra. Virginia Brennan